2024年8月17日11时56分，头道牌楼街道粮运小区2号楼4单元209室商国生住宅发生火灾。经查，过火面积约30平方米，事故导致商国生（男，承德市平泉市人，系孙淑平丈夫）死亡，直接经济损失31869.76元。

2024年8月18日，根据国务院《消防安全责任制实施办法》第五章第二十八条第二款的规定，双桥区人民政府成立了由区委常委、常务副区长张胜勇任组长，双桥区副区长、双桥公安分局局长范宝中及区消防救援大队教导员袁建军任副组长，相关部门主要负责同志为成员，共计10人的承德市双桥区“8.17”头道牌楼街道粮运小区2号楼4单元209室商国生住宅亡人火灾事故调查组（以下简称“火灾事故调查组”），对此起火灾展开全面调查。

火灾事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了火灾发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了火灾性质和责任，并针对火灾原因及暴露出的问题，提出了防范措施，现将有关情况报告如下：

一、起火场所基本情况

起火场所为商国生（死者）家住宅，地址位于双桥区粮运小区2号楼4单元209室。起火住宅所在建筑地上7层，共5个单元，建筑东侧为双星家园小区、南侧为嘉鹏汽车修理厂、西侧为粮运小区1号楼、北侧为旱河。

图1：:起火建筑方位图

起火建筑整体为砖混结构，起火的209室为两室两厅一厨一卫户型，东侧为客厅，南侧为主卧，西侧为入户门、卫生间及餐厅，北侧为次卧及厨房，总建筑面积77平方米，客厅，主卧和卫生间有较轻的烟熏痕迹。餐厅过火较轻有部分烟熏痕迹，次卧及厨房过火严重，过火面积约30平方米。经现场消防救援人员告知，火灾扑救时在发现尸体趴在次卧门口，枕部有轻微烧伤，上衣轻微烧损，裤子受烟熏。

                                                                                                                                     图2：:起火209室屋内平面图

二、起火经过和初起火灾处置

据现场勘验、调查询问，起火经过和初期火灾处置情况如下：孙淑平（死者之妻）在2024年8月17日11时30分许用厨房的电磁炉进行做饭烧水时，发现次卧东侧靠墙插座与插线板连接的线路起火，随后用水浇，越浇火越大，孙淑平就跑出来了，跑到楼下找邻居报警，然后返回房间一开门烟太大，冲了三次都没进去，孙淑平想把商国生（死者）救出来时被楼下109室的王丽丽拽下楼，消防车到了后孙淑平告诉消防员救商国生（死者），一会儿120来了，后来就送至医院。

三、消防部门灭火救援和战勤保障情况

（一）灭火救援

1、接警出动。2024年8月17日11时56分，广仁大街特勤站接到承德市消防救援支队指挥中心派警，双桥区粮运小区2号楼4单元209室发生火灾，经询问报警人有人员被困情况不明。承德市消防救援支队指挥中心调派广仁大街特勤站3辆水罐消防车、1辆抢险救援车、17名指战员，消防救援站副站长闫继光带队赶赴现场，教导员袁建军随警出动。

2、处置经过。12时05分，消防救援力量到场。出动的消防站车辆到场用时9分钟，行驶路程2.6公里，行驶道路路况为辖区公路。出警力量到达现场后，经现场询问侦查了解，发现火灾场所为粮运小区2号楼4单元209室，厨房起火，经询问知情人得知屋内疑似有一名70余岁老人被困。立即展开灭火救援、搜救工作。因现场火势及浓烟较大，加之被困人员所处位置不明等原因，不利于全面展开搜救工作。

12时03分，辖区派出所民警到场。

12时12分，市中心医院“120”医护人员到场。

12时07分，广仁大街特勤站立即展开内攻、搜救、灭火救援等工作。

12时22分， 将被困人员救出， 立即移交120进行抢救，经医务人员确认被困人员已失去生命体征。   

12时30分，火势被控制。   

13时30分，火灾被扑灭 。    

13时31分，现场救火力量收整器材归队。

（二）战勤保障

1、消防救援力量现场处置过程约1小时23分钟，车载41吨水，扑救过程中共计出水12吨。因为现场烟气较大，视野不清，实际灭火救援及搜救过程时间稍长。救援力量到场使用数字集群350兆组建无线通信网，并建立支队级指挥网，现场通信良好。

2、消防救援力量得知现场有被困人员，在展开扑救工作的同时，联系联勤联战单位承德市中心医院，调派1辆救护车、4名医护人员到场协助实施救护。

四、火灾事故认定情况

火灾发生后，调查人员围绕起火时间、起火部位等情况对相关人员进行了调查询问，对现场进行了勘验，认定起火原因为次卧东侧靠墙插座内电线短路引燃货架上可燃物引发火灾。主要依据如下：

（一）起火时间。经调查询问，孙淑平（死者之妻）在2024年8月17日11时30分许用厨房的电磁炉进行做饭烧水时，发现次卧东侧靠墙插座与插线板连接的线路起火因此认定起火时间为2024年8月17日11时30分许。

（二）起火部位。经现场勘验，209室次卧及厨房整体烧损严重，次卧东侧墙体有脱落的迹象，西侧的床及床品过火烧毁，北侧的玻璃被烧炸。厨房一个电磁炉连接至次卧插线板上，插线板电源插在次卧东侧靠墙的插座上，电磁炉连接至次卧插线板的电线被烧断，插线板与插座连接的线路被烧损，厨房北侧的玻璃均被烧炸，厨房墙体上半部分及油烟机等物品受烟熏严重部分烧毁，操作台面及橱柜均未过火，因此认定起火部位为209室次卧东侧。

（三）起火点。经询问孙淑平，其在做饭烧水时发现次卧东侧靠墙插座与插线板连接的线路起火（在火灾事故调查期间让孙淑平进入火灾现场对起火的线路及部位进行了指认）；经现场勘验次卧东侧靠墙货架底部，插线板连接至插座部分的线路烧损严重，插座线路上有明显的短路熔痕，该货架上放置大量的衣物等可燃物品，因此认定起火点为次卧东侧靠墙插座内电线。

（四）起火原因。1.刑警部门出具了排除人为纵火的相关证明材料。2.经询问孙淑平，其在做饭烧水时发现次卧东侧靠墙插座与插线板连接的线路起火（在火灾事故调查期间让孙淑平进入火灾现场对起火的线路及部位进行了指认）；经现场勘验，次卧东侧靠墙货架底部，插线板连接至插座部分的线路烧损严重，插座线路上有明显的短路熔痕，该货架上放置大量的衣物等可燃物品。综合以上事实及证据，可以确定起火原因为次卧东侧靠墙插座内电线短路引燃货架上可燃物引发火灾。

五、火灾延伸调查情况

（一）居民缺乏消防安全意识

1.居民消防安全意识淡薄。在用电磁炉做饭时使用的插线板周围都是可燃物极其不安全，并长时间使用。

2.缺乏逃生常识和自救意识。当时发现线路起火后未立即逃离现场而是用水进行扑救，现场可燃物多空间狭窄，从而失去了逃生自救的最佳时机。

3.商国生患有心脏病等老年基础疾病，身体行动较为不便，起火时为2位老人在家，发现起火后进行救火，未能及时逃生。

（二）街道办事处指导工作不力

头道牌楼街道办事处虽然成立了消防安全委员会，也开展了消防安全检查及宣传工作，但是走家入户开展消防安全排查和宣传教育工作不够深入，对头道牌楼社区居委会的消防安全指导、监督不到位。

（三）居委会工作履职不到位

头道牌楼社区居委会对包保片区入户排查不到位，在火灾隐患和消防安全风险辨别方面能力不足，对辖区独居老年人、残疾人和精神病人等重点人员的消防安全登记、救助制度落实不到位。

（四）关于消防产品延伸调查

不涉及，该小区为老旧小区没有消防设施。

六、事故责任及处理建议

(一)此次火灾原因为矫立春遗留烟头引燃主卧西南角垃圾桶内可燃物引发火灾。矫立春本人应负主要责任，因其在火灾中死亡，建议不予追究。

(二)石洞子沟街道办事处未能履行安全监管职责，建议取消石洞子沟街道办事处2024年度评优评先资格，由区政府主要领导对石洞子沟街道办事处分管领导进行约谈。

(三)忠义庙社区居委会未能履行辖区安全监管职责，建议给予忠义庙社区居委会相关责任人通报批评并作出深刻检查。

七、工作意见和建议

(一)进一步压实消防工作责任

督促指导乡镇(街道)实施精准防控，落实属地管理责任，针对辖区九小场所、老旧小区以及城中村、棚户区等“小火亡人”。

易发区域开展隐患排查，督促经营单位和居住业主、农村村民整改火灾隐患，确保消防工作不出现空位、断档和死角。进一步加强本地火灾防控工作的组织领导，因地制宜的分析研判火灾的发生规律和地区特点，抓住当地火灾防控的风险点、固症顽疾和致灾链条，组织行业部门，发动乡镇(街道)、公安派出所等基层网格力量，落实各项火灾防控工作措施。

(二)完善加强网络化管理

督促各级政府立即组织排查辖区失能独居、智障残障人员及赤贫家庭等重点人群底数，并要求村(居)委会建立弱势群体帮扶制度，每半年至少摸排1次，确定一名近亲属为帮扶联系人，无近亲属的确定一名村干部为帮扶联系人，结成“一对一”帮扶对子。对易造成“小火亡人”事故发生的重点人群进行全面排查，在重点人群居住场所推广安装独立感烟报警器，通过技防手段及时预警火灾风险，减少伤亡事故发生。

(三)深入开展消防宣传教育培训

加强对基层网格员的消防业务培训工作，提升消防安全“四个能力”。充分利用各种宣传手段，深入小区、农村，宣传消防安全知识，开展火灾警示教育，提升居民、村民消防安全意识和自防自救技能。把消防普及工作的触及点延伸到每个社区、每个单位和每个镇、街道、农村，整体提升广大群众火灾自查防范和火场逃生自救能力。

双桥区“2024.8.17”亡人火灾事故调查组

2024年9月18日