| 索引号： 13570002/2015-00050 | 主题分类： 卫生、体育 | 发布机构： 双桥区政府办 |
| 成文日期： 2015-06-16 | 文件编号： | 有 效 性： 有效 |
双桥区人民政府办公室关于印发《双桥区2015年度新型农村合作医疗补偿方案》的通知
2015-06-16 15时56分浏览次数：
承双政办〔2015〕3号
双桥区人民政府办公室
关于印发《双桥区2015年度新型农村合作医疗补偿方案》的通知
各镇人民政府，区政府各有关部门：
《双桥区2015年度新型农村合作医疗补偿方案》经区政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
双桥区人民政府办公室
2015年2月28日
双桥区2015年度新型农村合作医疗补偿方案
根据《河北省2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》，结合我区实际，制定《双桥区2015年度新型农村合作医疗补偿方案》，本方案自2015年1月1日起实行。
一、实施时限
2015年度新型农村合作医疗实施时限：自2015年1月1日起至2015年12月31日止。
二、定点医疗机构的确定
新型农村合作医疗定点医疗机构根据医疗机构的房屋、设备、人员、技术水平、社会评价、辖区参合人数多少等确定。区、镇、村级定点医疗机构由新型农村合作医疗管理中心初审，区卫生局审核确定。新型农村合作医疗管理中心与定点医疗机构签定《服务协议》（村卫生所由所在镇卫生院与之签订），定点医疗机构按照《服务协议》规定为参合农村居民提供医疗服务。
三、参加对象及其权利和义务
（一）参加对象
全区农村居民以户（以户口本为准）为单位参合，对不按户全部参合的，新型农村合作医疗证作废，其参加人员也不能享受我区新农合补偿政策，缴纳的参合资金不予退回。参合农村居民必须持证（新型农村合作医疗证、户口本、身份证或户籍证明）就诊，否则发生的医疗费用自负，不予报销。期限为一年（2015年1月1日-2015年12月31日），中途不得参加和退出。
（二）权利
在各级定点医疗机构（区外就医办理转诊手续）就医用药，享受基本医疗服务，按确定的报销范围及补偿比例报销费用。对医疗服务单位的服务质量和价格进行监督。
（三）义务
参加新型农村合作医疗的农村居民按缴费标准和时限缴纳新型农村合作医疗个人筹资部分，遵守管理规定，按有关规定就诊、转诊、报销，对新型农村合作医疗工作提出意见和建议。
四、基本模式
住院统筹＋门诊统筹+外伤保险+大病保险。住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩；门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊;外伤保险和大病保险用于向商业保险公司购买补偿服务。
五、资金筹集与信息登记录入
（一）筹资渠道和标准
2015年每人筹资总额为490元，其中参合者个人筹资110元，中央及地方财政补助参合农村居民每人每年380元。
（二）筹资方式
1、个人缴费部分。各镇政府具体负责辖区内农村居民个人缴费部分筹资工作。个人缴费部分由参合者以户为单位，按照家庭-居民组-村委会-镇政府的程序逐级上缴至区财政局新农合基金专户。农村特困户、低保户、五保户、优抚对象等的个人缴费部分由民政部门资助。各镇个人筹资在2014年12月20日前结束，资金必须在2014年12月25日前存入区财政新农合基金专户，参合率达到95%以上，特困户、低保户、五保户、优抚对象等民政救助对象参合率必须达到100%。
2、财政资助部分。中央、省、市、区财政补助资金按上级有关规定办理。
（三）农村居民参合登记与录入
农村居民必须持户口本与新型农村合作医疗证参合，参合农村居民登记由镇政府组织各村委会负责，各村委会登记人员要按登记表项目登记齐全，必须认真核对新型农村合作医疗证与户口本姓名、性别、年龄、身份证号等个人信息是否相符，如不相符要及时更正（以户口本为准）并在参合表上注明，同时将新型农村合作医疗证收回交镇卫生院合管办经办人员验证及更新电脑录入信息；认真核查是否家庭成员全部参加（以户口本为准），不全部参合者，一律不予登记；各村委会登记汇总后，将参合表交镇卫生院合管办经办人员录入微机，经办人员要认真核对并在2015年1月15日前录入微机，信息录入要求准确无误，如因信息错误造成参合农民不能报销，所导致的后果由造成错误的人员负责，1月20日前完成验发证工作。
六、基金分配与补偿
（一）新型农村合作医疗基金分配情况表：
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项 目 类 别
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所占比例
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人均基金
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一般诊疗费
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5.1%
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25元
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门诊统筹基金
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10.2%
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50元
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大病统筹基金
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76.2%
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373元
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补提风险金
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0
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0
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外伤保险
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2.4%
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12元
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大病保险
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6.1%
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30元
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合 计
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100%
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490元
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（二）门诊补偿统筹标准：
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起付线（元）
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补偿比（%）
|
封顶线（元）
|
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0
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50
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100
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（三）特殊病种大额门诊补偿标准：
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起付点（元）
|
补偿比（%）
|
封顶线（元）
|
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200
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60%
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3000
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（四）住院补偿标准：
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医疗机构级别
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起付线（元）
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补偿比（%）
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乡镇级定点医疗机构
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100
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90
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县区级定点医疗机构
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300
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75
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市级定点医疗机构
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800
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65
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省级定点医疗机构
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2000
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55
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省以上定点医疗机构
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4000
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45
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补偿标准说明
1、普通门诊统筹实行以人为单位、不设起付线、按比例补偿、补偿年封顶的方式，力求基金平衡。以家庭为单位年累计计算，家庭可共用。仅限区内镇、村级定点医疗机构就医发生的门诊费用。门诊统筹基金使用执行总额预算原则，镇、村两级定点医疗机构各占本辖区内参合农村居民门诊统筹基金提取总额的45%，其余10%用于特殊病种大额门诊补偿。
计算公式：各镇门诊统筹预算总费用≦50×本镇参合农村居民总数×45%
各村门诊统筹预算总费用≦50×本村参合农村居民总数×45%
2、特殊病种大额门诊补偿限市级以上定点医疗机构发生，补偿范围内特殊病种诊疗过程中的门诊医药费用。
特殊病种种类：（1）各种慢性心功能衰竭（心功能三级以上），（2）风心病，（3）肝硬化（肝功能失代偿期），（4）终末期肾病，（5）恶性肿瘤放化疗，（6）白血病，（7）再生障碍性贫血，（8）系统性红斑狼疮，（9）精神病，（10）器官移植后使用抗排斥免疫调节剂，（11）癫痫病，（12）慢性肾炎，（13）肺源性心脏病，（14）类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），（15）慢性中、重度病毒性肝炎，（16）血友病，（17）心肌梗塞，（18）活动性结核病。
特殊病种的认定与补偿：患以上特殊病种的参合农村居民需持市级以上医疗机构出具的诊断证明、出院记录、病历、相关的检查报告单到区合管中心申请，区合管中心审核认定；遇疑难问题由区卫生局组织相应疾病专家组审核认定，经区卫生局审核认定后给予报销医药费用。
3、对特殊病种大额门诊中的恶性肿瘤放化疗、白血病、精神病、终末期肾病透析等特殊病种，比照住院病人补偿办法予以补偿。
（五）住院分娩及白内障复明手术补偿规定
计划内妊娠正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿300元的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补助，总费用不足800元者，按实际发生费用补偿。剖宫产按住院给予补偿。计划外分娩不予补偿。符合我省白内障复明工程条件的参合人员，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。
（六）大病保险基金
大病保险基金2015年按每参合农民30元提取，大病保险基金不另行向参合农民个人收取。大病保险基金上缴市财政局，向商业保险公司购买保险。
（七）外伤保险
无责任人外伤及所伴发疾病，2015年度向中国人寿保险公司承德分公司购买外伤保险，保费标准为12元/人，由中国人寿保险公司承德分公司负责外伤的补偿。补偿标准为：不论医院级别统一设定起付线800元、补偿比50%、年度内外伤住院封顶线为6000元。
（七）多次住院起付线问题
1、同一参合农村居民同年度因疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线；而对终末期肾病（透析）、恶性肿瘤（放、化疗）、白血病等需多次住院连续治疗的，同年度中从第2次住院起不再扣除起付线。
2、参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构住院转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线扣除，因同种疾病在同一所医院再次住院时间间隔应大于10天(特殊情况,需经合管中心审批)。
3、2014-2015年跨年度住院的参合农村居民要在出院时一次性办理补偿报销，不得分次办理。连续参合的患者按2015年补偿政策报销。未连续参合的患者住院费用截止至2014年12月31日之前的费用（2014年参合、2015年退参），按2014年补偿政策报销；2015年新参合患者，2015年1月1日以前发生的医药费用不予报销。2014年度发生的住院费用，因年底结账未能报销者，必须在2015年4月30日前办理报销手续，否则视为自愿放弃，不予报销。
（八）封顶线设置
补偿封顶线每人每年12万元。不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿和二次补偿等），以人为单位累计计算。重大疾病救治补偿另行计算。
（九）重大疾病医疗救治
对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂，尿道下裂、苯丙酮尿症等医疗救治，按省卫生计生委下发的实施方案执行。
（十）同级定点医疗机构互认
外地居住或外地工作参合农村居民住院实行异地同级医疗机构统一补偿办法。具体为:外地居住参合农村居民在异地医疗机构就医，在我区新型农村合作医疗管理中心在规定时限内办理异地医疗转诊手续的，回我区经办机构补偿报销时，在住院总费用不超过我区各级定点医疗机构住院次均费用标准基础上（乡镇级1600元、县区级2600元、市以上标准按省卫计委规定标准执行），享受相应级别医疗机构补偿政策补偿，否则按上一级定点医疗机构标准补偿。
（十一）新生儿补偿
对计划内分娩新生儿出生时不在缴费时限内，但新生儿父母当年已经参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，发生的医药费用补偿与其母亲或其父亲合并计算（以新生儿户口为标准），共用一个人的最高封顶线。新生儿当年不再缴纳个人参合费用，也不统计为当年新农合参合人数，各级财政也不追加相应的补助资金。
（十二）补偿范围规定
1、新农合住院统筹和门诊统筹中的诊疗项目按照《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》执行。医疗用药品按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典(2015年版)》执行。
2、诊疗项目费用的补偿比例按照补偿方案执行。《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典(2015年版)》中属于《国家基本药物目录(2012版)》的住院补偿提高10个百分点。
3、有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
（1）接受的医疗服务有专项资金补助的。
（2）接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
（十三）一般诊疗费
一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售并免收挂号费、诊查费、注射费等费用的镇、村两级定点医疗机构一般门诊补偿。一般诊疗费用于规范的门诊诊疗活动。一般诊疗费的提取额度按每参合农村居民25元标准确定，执行总额预算原则，镇村分配比例各占50%。支付标准为：10元/人次(3天)。一般诊疗费补偿人次数应≤门诊登记（或处方）人次数。
（十四）二次补偿
为充分利用新农合基金，保证参合农村居民最大程度受益，对当年统筹基金结余（含风险基金）超过15％或历年统筹基金累计结余超过25％时，可根据结余具体情况制定二次补偿方案，对当年住院的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。
七、参加新型农村合作医疗就医及转诊规定
（一）定点就医、持证就诊
参加新型农村合作医疗的农村居民区内就医，可自行选择到区内任何一家区、镇、村定点医疗机构就诊、住院，但必须持新型农村合作医疗证、身份证或户籍证明、户口本在各级定点医疗机构就医，方可享受医药费用补偿，否则不予报销补偿。
（二）异地就医规定
外地居住的参合农村居民，本着逐级转诊的原则就近在非营利性公立医疗机构就医。
（三）转诊规定
参合农村居民需转区外医疗机构就医的，必须持医疗机构开具的诊断书、户口本、新型农村合作医疗证于3个工作日内到区新型农村合作医疗管理中心办理转诊手续，到审批备案的医疗机构就医（急诊或因事外出、外地居住期间患病可就近就医，在5个工作日内办理）。转诊原则上只能转至省内定点医疗机构或省外非营利性公立医疗机构，否则不予办理转诊手续。未按规定办理转诊手续者，补偿比例下调10个百分点或不予报销。
八、不予报销的规定
定点医疗机构及参合农村居民提供的报销资料不全，字迹辨认不清，涂改以及费用、姓名等个人信息不相符，不予报销。
对于如工（公）伤，打架斗殴、刑事犯罪、交通事故、医疗事故，自伤、自残、自杀，吸毒、服毒、酗酒，戒烟、戒毒等，以及计划外生育（包括自然和病理分娩）等所发生的医药费用，其他新农合诊疗目录规定不予报销的项目，新型农村合作医疗均不给予报销补偿。
九、参合农村居民医药费用报销程序
（一）门诊费用报销程序
参合农村居民在镇、村两级定点医疗机构门诊就医时，门诊统筹补偿费用由就诊医疗机构为病人先行垫付。执行就诊即报制度，自费部分由患者自付（未执行就诊即报者不予核销）。镇、村定点医疗机构要为门诊就医患者开具处方（一式两份，定点医疗机构存档一份、报账时报镇卫生院合管办一份）和有效票据，并填写《双桥区新型农村合作医疗门诊统筹登记表》和《新型农村合作医疗证》，并将门诊统筹补偿信息及时录入新型农村合作医疗信息管理系统（录入时要填写诊断、药品明细、联系电话等内容）。要求参合患者在《双桥区新型农村合作医疗门诊统筹登记表》（一式三份，定点医疗机构存档一份、镇卫生院合管办及合管中心各一份）上签字。同时填写门诊诊疗登记以备核查。村卫生室报镇合管办同时需附门诊处方和门诊收据，存档一联需附处方及收据存根。各镇合管办将本镇门诊统筹定点医疗机构补偿资料审核汇总后，将《双桥区新型农村合作医疗门诊统筹登记表》原件附门诊收据报区合管中心审核，合管中心审核无误后，报区财政局，区财政局审核后将补偿金拨付到镇卫生院，镇卫生院在资金到位后，要及时将补偿资金发放到相关的定点医疗机构，不得无故拖延。
（二）住院医药费用报销程序
参加新型农村合作医疗的农村居民，在本区内和本市定点医疗机构住院的，持身份证或户籍证明、户口本、新型农村合作医疗证、准生证、出生医学证明、住院收据、出院记录等，出院时在住院的定点医疗机构直接报销，实行出院即报。要求参合农村居民在新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表 （一式四份，患者一份、定点医疗机构存档一份、报合管中心二份）上签字，同时填写新型农村合作医疗证。新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表报区合管中心二联，需附出院记录、诊断证明、住院收据、住院患者身份证（或户口簿）复印件及代理人身份证复印件，各定点医疗机构留存一联需附住院收据存根或复印件。定点医疗机构每月按照区合管中心指定的日期带相关资料到区新型农村合作医疗管理中心审核，区新型农村合作医疗管理中心审核汇总后，报财政局审批并及时将资金拨付给定点医疗机构。在市外医疗机构住院的参合农村居民，要先自行垫付医药费用，出院后一个月内持患者本人身份证或户籍证明、户口本、新型农村合作医疗证、代办人身份证、准生证、出生医学证明、出院证明、诊断书、住院费用清单、住院收据、住院病历复印件及代办人身份证等资料一个月内到区新型农村合作医疗管理中心报销，否则无故延期视为自愿放弃，不予报销。合管中心收齐上述补偿资料后，对报销额较大的，根据情况组织人员进行核实后给予报销。
（三）特殊病种医药费用报销程序
经认定为特殊病种的患者，所发生的医药费由患者本人或委托代理人持门诊收据、用药处方或医药费用清单、新型农村合作医疗证、本人身份证或户籍证明、代办人身份证等资料，于本年度11月1日-12月10日到区合管中心审核报销。参合农村居民要在特殊病种补偿结算单上签字。
特殊病种补偿范围：经认定的特殊病种患者在市以上定点医疗机构就医，在相应疾病专家组确定的治疗方案范围内发生的医药费用按特殊病种补偿方案予以补偿。
（四）补偿报销办理要求
门诊、住院报销费用原则上除直系亲属外不允许代报代领。需要代报代领的，需持患者本人和代理人的身份证，由代理人签字盖章（或按手印）并登记身份证号后方可领取补偿金。集中供养的农村五保户、孤寡老人医疗费用的报销由所在敬老院负责。分散供养的且本人无能力亲自办结的，可填写委托书由委托人代办，或由所在村村委会代办。
十、补偿控制
为切实保证新农合基金安全、合理、有效运行，区卫生局要及时结合我区工作实际，修订支付方式改革方案，建立费用控制指标体系等控制措施。相关医疗机构必须认真落实，保证医疗行为的规范，严格落实管控指标。新型农村合作医疗管理中心要对运行中发现的问题单位采取警告、扣款、暂停新农合定点等措施进行处理。
对省、市级定点医疗机构要经过上级卫生行政部门统一领导和协调，通过谈判、协议等机制落实管控指标。
十一、保障措施
（一）统一思想，提高认识
区、镇两级分别召开动员、培训会，镇政府及相关部门要把新型农村合作医疗这项惠民工程作为一项重要工作来抓，层层责任到人。把做好这项工作与保持全区政治稳定、经济发展密切结合，做到思想认识到位，政策措施落实到位。
（二）加强领导，强化制度
明确镇及各相关部门主要负责同志为第一责任人。区委、区政府将新型农村合作医疗工作列入对镇和区直有关部门领导班子的年度考核目标。区新型农村合作医疗管理委员会坚持经常性的督查调度，及时解决新型农村合作医疗工作运行过程中存在的困难和问题，确保新型农村合作医疗工作稳步推进。
（三）明确任务，责任到人
各镇、各相关部门要成立组织，明确责任，细化任务，本着积极宣传、动员，农村居民自愿参加的原则，统一收缴个人筹资部分，并按时落实到位，在工作中严禁弄虚作假，粗暴强硬，要做好耐心细则的引导工作，使农村居民积极参加，圆满完成预定工作目标。
（四）加强监管，规范行为
各定点医疗机构要依据《服务协议书》的内容，规范医疗服务行为，要安排专人对参合住院患者进行身份核查。区新农合管理中心要加大对新农合违规行为查处力度，对违反相关规定的单位和个人给予严肃处理，及时追缴不合理补偿基金，情节严重者移交纪检、公安、司法部门处理。对参加新型农村合作医疗的农村居民不遵守新型农村合作医疗管理制度和规定，弄虚作假，虚报冒领以及诈骗套取新型农村合作医疗资金的，一经查实，除追回损失资金外，取消其本人当年报销资格，缴纳的新型农村合作医疗资金不予退回，并移交司法机关处理。
十二、本方案由双桥区卫生局负责解释。
双桥区人民政府办公室 2015年2月28日印发
