承双政办〔2013〕5号

双桥区人民政府办公室

关于印发双桥区2013年度新型农村合作医疗

实施方案的通知

各镇人民政府、区政府有关部门：

《双桥区2013年度新型农村合作医疗实施方案》经区政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

双桥区人民政府办公室

2013年2月20日

双桥区2013年度

新型农村合作医疗实施方案

根据《河北省2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》规定及市卫生局具体要求,结合我区实际，制定本实施方案。

一、工作目标及原则

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主、兼顾小病医疗，以收定支，专款专用，确保农村居民充分受益的互助共济制度。

（一）工作目标

全区新型农村合作医疗覆盖率以镇、村为单位达到100%，农村居民人口参合率达到98%以上。

（二）原则

1、自愿参加原则。农村居民以户为单位自愿参加新型农村合作医疗，并按照有关规定履行缴费义务，按时足额缴纳合作医疗资金。

2、连续参加原则。自2011年起，农村居民必须连续参加合作医疗。如中途退参，再次参合时需补齐退参年份个人筹资部分资金，此费用直接以其他费用纳入大病统筹基金。

3、以收定支、收支平衡的原则。既保证新型农村合作医疗持续有效运行，又保证农村居民享有最基本的医疗服务。

4、保障适度原则。采取住院统筹+门诊统筹模式。住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩；门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊（一般门诊补偿只在镇、村两级定点医疗机构执行并实行就诊即报）。以大病统筹为主，兼顾小额费用补助，合理确定补偿标准。既要保证基金充分利用使参合农村居民最大程度受益，又要防止基金透支风险发生。

二、参加对象及其权利和义务

（一）参加对象：凡具有本区户口的农村常住居民均可自愿以户为单位参加新型农村合作医疗。

（二）权利：在各级定点医疗机构就医所发生的费用，按照规定的补偿范围及比例享受医疗费用补偿；对合作医疗基金的收支、使用情况及定点医疗机构的服务质量和价格进行监督和质询。

（三）义务：按缴费标准及时足额缴纳新型农村合作医疗个人筹集部分的资金；自觉遵守区新型农村合作医疗制度的各项规定。

三、组织管理

（一）双桥区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管委），负责有关新型农村合作医疗的组织、领导、协调、调度、管理、监督、考核、奖惩等工作。

合管委下设办公室，设在区卫生局，主任由张建民同志兼任，负责区新型农村合作医疗日常管理工作。

双桥区新型农村合作医疗管理中心（简称合管中心）为合管委业务经办机构，负责起草规章制度，审定定点医疗机构，印制发放有关证件、资料，按规定管理合作医疗资金、审核病历、票据、转诊手续批办、医药费用报销、稽查、财务统计、信息的统计、分析、上报等工作。

（二）各镇新型农村合作医疗管理委员会（简称镇合管委），由镇政府主要领导任主任，卫生、财政、民政、农业等有关单位负责人、村委会主任和农村居民代表为成员，负责本辖区合作医疗工作的宣传发动、资金筹集上缴、使用情况的公示、参合农村居民登记造册及合作医疗证填写、发放等工作。

区直各医疗机构及镇卫生院设新型农村合作医疗管理办公室，人员由各医院和卫生院内部调剂解决，设专兼职人员1-2人，报区合管中心备案，未经同意不得随意更换。其主要职责是：

1、把握准入条件，审核参合者资格，确保参合者的身份证、合作医疗证与参合登记表相符。

2、建立参合农民档案。

3、审核申报者资格，防止错报、漏报、冒名虚报等。

4、负责合作医疗医药费用的初审、汇总、垫付、上报等工作。

5、每月公示辖区参合农村居民医药费报销情况。

6、向区合管中心报送报表、反馈信息等。

（三）区新型农村合作医疗监督委员会（以下简称合监委），负责定期对合作医疗资金收支、使用情况及定点医疗机构的服务进行审计、监督检查。各镇成立相应监督机构，负责本镇的监督工作。

（四）区卫生局负责定点医疗机构的认定、管理和监督，区卫生局合管中心负责审核定点医疗机构，对确定的定点医疗机构向社会公布，定点医疗机构按照规定为参合农民提供医疗服务。

四、实施方法

（一）新型农村合作医疗基金的筹集

1、筹集标准：采取农村居民个人自愿出资与政府资助相结合的方式筹集新型农村合作医疗基金。中央财政和地方各级财政本年度为每名参合农民共补助280元，参合农民本年度个人缴费60元，筹资总额每人合计340元。本年度预计筹资总额80866×98%×340=2694.432万元。

2、筹资时限：

（1）个人筹资部分：各镇务必于2012年12月31日前负责组织筹齐个人缴费部分，并于2013年1月15日前缴入区财政社保基金专户。超过此时限不再办理。

（2）区级财政于2013年2月底前将下一年度补助资金拨付到区财政社保基金专户。

（3）国家、省、市财政补助资金按上级有关规定办理。

3、筹集方法：农村居民以户为单位户内人口全员参加新型农村合作医疗，不得选择性参合，年度缴费一次。个人缴费部分由镇政府组织、村委会配合按户筹集并在规定时限内上缴区财政社保基金专户。对农村低保户、五保户和优抚对象的个人缴费部分由区民政部门资助。

4、农村居民在一个实施年度内参合必须以户为单位，全员缴费，一次到位，中途不予退参或补办。

（二）基金分配

具体分配情况见下表：

合作医疗基金预算分配情况表

项目类别		预算使用基金（万元）	所占基金 总额比例（%）
门诊 统筹 基金	特殊病种大额门诊	20	0.74%
	一般门诊统筹（按每人40元提取）	316.992	11.76%
住院 统筹 基金	住院补偿基金	2230.6432	82.79%
	正常产住院分娩定额补助基金（300元/人）
一般诊疗费（按每人16元提取）		126.7968	4.71%
风险基金		0	0
合计		2694.432	100%

（三）补偿标准

1、补偿起付线、补偿比、封顶线：

一般门诊补偿标准

	起付线（元）	补偿比（%）	封顶线（元）
村级定点医疗机构	0	45	100
乡镇级定点医疗机构	0	40

住院补偿标准

医疗机构级别	起付线（元）	补偿比（%）
乡镇级定点医疗机构	100	85
县区级定点医疗机构	300	75
市级定点医疗机构	1000	60
省级定点医疗机构	1500	55
省以上定点医疗机构	4000	45

15种特殊病种大额门诊补偿标准

起付点（元）	补偿比（%）	封顶线（元）
200	50%	2000

2、正常产住院分娩定额补助标准

符合计划生育政策的，在新型农村合作医疗定点医疗机构正常产住院分娩的产妇每例给予300元的定额补助。

3、同一参合农村居民同年度在定点医疗机构再次住院的，应再次扣除起付线。年度内患恶性肿瘤需要多次住院进行放、化疗和患尿毒症需要多次住院进行透析及患白血病需要多次住院治疗的参合患者，在核销补偿时只扣第一次住院治疗时起付线，以后直接按所住医院级别及补偿比例予以补偿。以上三种特殊疾病参合患者住院治疗不足24小时的，核销补偿时可以把24小时住入出院记录作为出院记录的核销凭据。

4、新生儿出生时不在缴费时限内，但新生儿父母及家庭成员已经参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，发生的医疗费用与其父亲或母亲（以新生儿户口随父或母为标准）合并计算补偿，年度内补偿最高额为9万元，新生儿当年不再缴纳个人参合费用，不统计为当年新农合参合人数，各级财政也不追加相应的补助资金。病历等写新生儿的名字，微机录入时使用父亲或母亲名字（首先选择母亲名字录入，如新生儿户口随父亲则以父亲名字录入），核销凭证增加新生儿的准生证及出生证明复印件。

5、参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的（时限为24小时内），在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

6、参合农村居民在未执行出院即报的市级及以上医疗机构住院，必须在出院后一个月内到合管中心报销，本年度出院者必须在12月31日前报销，否则不予报销。对跨年度出院且连续参合的按新年度方案补偿，对下一年度未参合者，报销日期截止到上一参合年度的12月31日，补偿比按上一参合年度计算。

7、参加合作医疗的农村居民，一年内在各级定点医疗机构一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿、住院补偿、正常产住院分娩定额补助和二次补偿等累计相加最高封顶线为9万元（重大疾病救治补偿另行计算）。

8、实行承德市范围内县区级和乡镇级定点医疗机构互认制度，参合农村居民患病在承德市范围内各县区的定点医疗机构住院治疗的，根据所住医院的级别，其报销的起付线、补偿比与本区规定的同级别定点医疗机构标准相同。但必须执行本区同级定点医疗机构住院总费用标准（按该级医疗机构核定的次均住院费用计算，县区级2600元，中心卫生院1500元，乡镇卫生院1300元），超过此标准按市级医疗机构补偿比计算。到其他县区住院必须办理正常转诊手续，否则不予报销。

9、外出务工或因事外出期间患病的参合农村居民在外地住院的，其报销的起付线、补偿比按本地同级医疗机构标准执行，但必须执行本地同级定点医疗机构住院总费用标准（同上），超过此标准者，按上一级住院标准报销。

（四）补偿范围

1、因2012年参合农村居民对门诊统筹制度了解不够，致使家庭账户资金剩余较多，因此2013年继续执行门诊统筹加家庭账户形式。参合农村居民在村、镇级定点医疗机构门诊就医所支付的医药费用使用门诊统筹资金予以补偿，户内家庭成员不可以共用。历年家庭账户有剩余资金者可用于门诊统筹报销个人自付部分的支付，此资金家庭账户内成员可以共用。家庭账户基金必须于2013年12月31日前用完，否则2013年年底取消家庭账户时将该资金充入统筹基金，合并到下一年度统筹基金中。

2、参合农村居民因发生自然疾病在定点医疗机构住院所支出的医药费用，包括药费、住院费、手术费、检查费、化验费、护理费、抢救费等按规定标准补偿。

3、药品补偿范围：各级定点医疗机构统一执行《河北省新型农村合作医疗补偿药物目录》，其中《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》、《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品和纳入补偿目录的中成药、中药饮片按照本方案规定的补偿比提高5个百分点（5%）补偿。

4、诊疗项目补偿范围：除《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》限定的不予补偿和限价补偿的项目外，均依据《河北省医疗服务项目规范和服务价格（试行）》予以补偿。其中中医诊疗项目按照本方案规定的补偿比提高5个百分点（5%）补偿。

5、特殊病种大额门诊补偿

列入报销范围的特殊病种有15种，分别为：1、慢性心功能衰竭；2、风心病；3、肝硬化（肝功能失代偿）；4、尿毒症肾透析；5、恶性肿瘤放化疗；6、白血病；7、再生障碍性贫血；8、系统性红斑狼疮；9、精神病；10、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂；11、慢性肾炎；12、癫痫病；13、慢性中、重度病毒性肝炎；14、活动性结核病；15、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）。其中：尿毒症血液透析、恶性肿瘤放化疗、白血病按住院标准报销。

特殊病种大额门诊患者的认定：

（1）区合管中心确定15种特殊病种大额门诊疾病诊断标准，依据县区级及以上医疗机构相关科室的专家近期出具的特殊病种大额门诊疾病诊断书及相关检查报告单（或住院病历复印件）等资料。对符合认定标准的给予及时认定报销。

（2）患上述特殊病种疾病的患者，在申请认定之前须向区合管中心提交必要的认定材料，包括区级及以上医疗机构相关科室专家近期出具的特殊病种疾病诊断书及相关检查报告单（或住院病历复印件）等资料，并填写《双桥区参合农民门诊特殊病种患者认定表》进行认定，本人行动不便的，可以委托代理人代为办理。

（3）特殊病种疾病的认定应坚持客观、准确、真实的原则，如出具的诊断书与执业范围无关或与执业类别不相符的，视为无效；如发现弄虚作假，一经查实，将按相关法律法规追究有关单位及人员责任。

（4）特殊病种疾病认定的时效性，有效期自认定之日起至本参合年度末。未经审批认定的，其医药费不予核销。

特殊病种大额门诊补偿的范围：发生在区以上定点医疗机构，《河北省新型农村合作医疗补偿药物目录》内药品费用和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》内医疗费用，并符合《河北省医疗服务价格手册》的收费标准。

6、有以下情形之一者，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按补偿方案给予补偿。

（1）接受的医疗服务有专项资金补助的。

（2）接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

7、儿童两病的补偿按2011年双桥区卫生局、双桥区民政局联合下发的《关于提高农村儿童白血病、先心病保障水平的实施细则》（承双卫发[2011]75号）执行。

8、妇女两癌、重症精神病、终末肾病的补偿按2011年河北省卫生厅下发的《河北省卫生厅关于开展提高宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病医疗保障水平试点工作实施方案的通知》（冀卫农基〔2011〕27号）执行。

9、对耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂等医疗救治，按省卫生厅下发的《开展提高肺癌等14类重大疾病医疗保障水平试点实施方案》（冀卫农基〔2012〕38号）执行。

10、无责任人外伤及所伴发疾病，按同级住院补偿比例报销，但设外伤封顶线，并计入个人年度住院总封顶线之内。年度内外伤住院封顶线为5000元。外伤报销流程：由病人或家属持相关手续到合管中心报销，经合管中心核实符合报销标准后予以补偿。如有变动以省卫生厅及市新农合之规定另行通知。

（五）不予补偿范围及项目

主要包括：

1、不予补偿的服务项目：a、挂号费（包括特需门诊、专家门诊挂号费），门诊、住院病历工本费；b、出诊费，自请会诊、外请专家手术费，点名手术费，检查、治疗、手术加快费，特需医疗服务费，陪护费，包床费，护工费，高价病床费（超出最低床位费的费用），家庭病床费；c.就医、转诊交通费，救护车费；d.伙食（营养）费，生活用品费，洗理费，煎药费，取暖费，空调费，电视费，电话费等；e.输血费（包括全血、成份血和血液制品）及相关检查、检验项目；f.《河北省医疗服务项目范围及服务价格（试行）》范围外的诊疗项目（包括新项目、新技术、新器械、新材料等）；g.医疗机构开展的未经物价和卫生部门审核批准的诊疗项目；h.手术经各种腔镜加收的费用。

2、非疾病诊疗项目。

3、预防保健项目。

4、保健、康复器械及用品。

5、不予补偿的治疗项目：a、各类器官或组织移植的器官源或组织源；b、视力矫正术、康复医疗等；c、音乐疗法（精神疾病患者除外）、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；d、性功能障碍、男女不孕不育症诊治、非病理性终止妊娠、非病理性剖腹产等；e、计划生育及其并发症、后遗症的诊疗费用。

6、不予补偿情形：a.有责任人外伤、交通意外伤、酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自残、自杀及医疗事故等。b.计划外生育（包括自然和病理分娩）。c.出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用。d.各种医疗技术鉴定，司法鉴定，工伤、伤残鉴定，计划生育病残儿鉴定等。

7、其他新型农村合作医疗有关政策规定不予补偿的情形等。

（六）实行定点就医、持证就诊和转诊制度

全区统一印发《双桥区新型农村合作医疗证》，参合农村居民一户一证，参合患者在镇级、区级、市级定点医疗机构及市级以上医疗机构就医时必须持证就诊方可享受医药费用的补偿，参合农村居民可自行选择区内定点医疗机构，并有到区外市级及以上定点医疗机构就诊住院的权力，但住院前必须到区新农合管理中心办理转诊手续（因病情需要到市外医疗机构住院者，需持本市市级及以上医院开具外地就医诊断证明方可办理转诊手续），否则不予补偿。对急、危、重症病人，可先住院，但须电话告知并在住院后5个工作日内由患者家属持就诊医院诊断证明、合作医疗证、患者身份证到区新农合管理中心补办转诊手续，否则不予补偿。对外出务工或因事外出期间患病的参合农民，可就近入院治疗，但须向区新农合管理中心电话报告，并在5个工作日内由家属持就诊医院诊断书、合作医疗证和患者身份证到区新农合管理中心办理转诊手续，否则不予补偿。

（七）医药费用补偿程序

1、一般门诊执行总额预算和就诊即报制度。建立门诊费用控制指标体系，实行门诊统筹补偿资金总额预算，乡、村次均门诊费用限额，门诊可补偿费用比例要求和门诊工作量等指标，同时要建立考核评价制度，并将考核评价结果与补偿资金拨付挂钩，切实加强定点医疗机构监管，严格规范服务行为，遏制弄虚作假骗套取新农合基金现象发生。参合农民在镇、村两级定点医疗机构就诊执行就诊即报并垫付补偿资金，每月月终村级定点医疗机构到镇卫生院核销，镇卫生院汇总后与本院门诊及住院补偿费用一并报合管中心核销。

考核评价制度及标准由卫生局统一制定。对镇卫生院的考评由区合管中心协同卫生局完成；对村卫生所的考评由所属镇卫生院完成。区合管中心要随时进行检查督导。

2、参合农村居民在区内定点医疗机构和已实行出院即报的市级定点医疗机构住院，实行住院出院即报制度（定点医疗机构要在入院后检查报销所需的证件以保证出院即报制度的落实），先由定点医疗机构按规定垫付补偿费用。定点医疗机构持诊断书、出院记录、费用汇总清单、住院收据、病人（和代理人）身份证复印件等（市级定点医疗机构须同时持转诊审批单）到区新农合管理中心复核报销。

3、定点医疗机构每月到区新型农村合作医疗管理中心核销，村级定点医疗机构每月到镇新农合管理办公室核销。区新型农村合作医疗管理中心及时审核并报区财政部门复核，由区财政部门划拨定点医疗机构的垫付资金，保证定点医疗机构的正常运转。区新型农村合作医疗管理中心在审核诊疗项目和报销费用时，如发现定点医疗机构有违反新型农村合作医疗制度相关规定违规补偿的，由区新型农村合作医疗管理中心对违规资金全额扣款并全部纳入基金管理。

4、经批准到未实行出院即报的市内省、市级定点医疗机构、市域内其他各县区定点医疗机构和市域外就医的参合患者，医药费用由参合患者先行垫付，出院后由本人或家属带齐转诊审批单、诊断书、出院记录、费用总清单（需加盖医院公章）、住院收据、合作医疗证、患者和代理人身份证原件及复印件（在市域内其他各县区定点医疗机构和市域外就医者需携带住院病历复印件）到区新农合管理中心核销。

5、对外出务工或因事外出期间患病住院的，医药费用由参合农村居民先行垫付，出院后持本人和代理人身份证原件及复印件、合作医疗证、转诊审批单、诊断书、出院记录、费用汇总清单（需加盖医院公章）、病历复印件、住院收据及户口所在地村（居）委会出具的外出证明（外出务工者需提供务工单位证明）到区新型农村合作医疗管理中心审核报销。

6、经认定为特殊病种的患者，所发生的医疗费用由患者本人或委托代理人在11月1日至12月10日到区新型农村合作医疗管理中心审核报销（手续包括特殊病种认定审批表、诊断书、住院病历复印件、门诊病历本、药品及治疗费用清单（或处方）、检查报告单、门诊收据、合作医疗证、本人身份证原件及复印件、户口簿等）。

7、门诊、住院费用报销原则上除直系亲属外不允许代报代领。需要代报代领的，须持代理人和委托人的身份证，由代理人签字并留存代理人身份证复印件后方可领取补偿金。集中供养的农村五保户、孤寡老人医疗费用的报销由所在敬老院负责。分散供养且本人无能力亲自办理的，可填写委托书由委托人代办，或由所在村村委会代办。

五、一般诊疗费的使用

本年度一般诊疗费提取标准为每人16元，补偿原则为对执行药品零差率及门诊统筹的镇卫生院和村卫生所进行补助。补助标准为3元/人次、10元/人/疗程（输液治疗3天），一般诊疗费补助执行总额预算制度。

六、管理与监督

（一）基金的管理和监督

1、区新型农村合作医疗管理委员会确定承德农业银行双桥支行作为基金代理金融机构。

2、新型农村合作医疗基金统一纳入财政专户储存，实行基金收支分离，管用分开，封闭运行。基金使用需经审批，做到专款专用。

3、区政府把基金审计纳入政府年度审计计划，定期进行专项审计并公开审计结果。区监察局、区财政局定期或不定期对合作医疗基金管理使用情况进行监督检查，发现问题及时纠正，确保基金专款专用。

4、区新型农村合作医疗管理中心每月将新型农村合作医疗基金使用情况进行公示。乡镇和村每月要将参合农村居民就诊医药费用报销情况进行公示，接受农村居民监督。

5、新型农村合作医疗基金当年出现超支或结余过多时，按下列程序予以解决：

（1）经合作医疗管理委员会批准动用历年结余基金进行弥补；

（2）由区新型农村合作医疗管理委员会按照国家和省有关规定，对下一年度新型农村合作医疗实施方案中的起付线、补偿比例等进行调整，并按照规定程序报批后实施；

（3）因当年大病人数异常增多等因素，造成的合作医疗基金非正常超支，按照《河北省新型农村合作医疗风险基金管理办法（试行）》规定的程序，报请省财政、卫生部门动用风险基金调剂解决。

（4）区新型农村合作医疗基金结余过多的，可通过二次补偿控制或由区新农合管理委员会采取其他有效措施进行控制达到上级规定要求。

（二）定点医疗机构的管理

1、区合管中心通过协议方式,明确定点医疗机构权利、义务和医药费用控制的方法措施，及时为参合农民提供服务。

2、定点医疗机构要遵守新型农村合作医疗有关制度、规定，履行协议，接受区新型农村合作医疗管理中心的业务指导和监督。严格掌握诊治原则，严格把握住院标准，坚持合理用药，因病施治。要将常用药品目录、诊疗项目及收费标准向农民公示，接受农民监督。

3、定点医疗机构要接受区新型农村合作医疗监督委员会及相关部门定期或不定期检查和监督。对违反规定开大处方、过度医疗检查、不合理用药、乱收费等行为，由新农合管理中心负责追缴不合理费用，并视情节轻重依据管理权限由相关部门对单位及相关人员给予警告、通报批评、取消定点医疗机构资格等处理，情节严重造成不良后果的依法依纪追究有关单位和人员的责任。

（三）信息管理

建立区、镇、村三级信息网络和统计报告制度，为新型农村合作医疗的决策提供依据。区新型农村合作医疗管理中心负责对新型农村合作医疗信息进行汇总、统计、分析，定期向区新型农村合作医疗管理委员会汇报执行情况，及时解决新型农村合作医疗运行中存在的问题。各级定点医疗机构确定一名专职或兼职信息员，将群众意见及有关报表定期向区新型农村合作医疗管理中心反馈，并将区新型农村合作医疗管理中心反馈的信息及时向群众公布。

七、保障措施

（一）明确职责，密切配合。卫生部门要加强新农合经办机构建设与管理工作，确定基金管理流程和管理办法，制定各项规章制度，积极组织人员培训。财政部门要保证配套资金和办公经费及时足额到位。民政部门要加强对农村特困群体的资格认定和缴费救助工作。区政府与各镇签订目标责任书，各镇严格按本实施方案要求收缴农民自筹资金，新农合政策宣传，相关信息采集、反馈等工作；各行政村要大力配合镇政府做好新型农村合作医疗的宣传和资金收缴工作。

（二）积极宣传，广泛动员。各相关部门要利用广播电视、橱窗、板报、宣传标语等多种形式，大张旗鼓地宣传实行新型农村合作医疗制度的优越性、参合农民的权利和义务、补偿方法和流程，引导广大农民不断增强互助共济意识，自觉自愿参加新型农村合作医疗。

（三）落实责任，严格考核。区委、区政府将新型农村合作医疗工作纳入年终目标考核之中，加大考核力度，严格落实奖惩。各镇也要将各村新型农村合作医疗工作作为对村干部进行考核的一项重要内容。各相关部门要各司其职、协调联动，确保资金收缴按时到位，基金运行平稳安全。

八、实施步骤和时间要求

（一）2012年12月初召开全区新型农村合作医疗工作动员大会，安排2013年筹资工作，将任务目标分解到各镇和区直各有关部门，利用各种宣传手段，大张旗鼓地宣传发动。

（二）2012年12月10日至12月31日，各镇组织各村完成收缴农村居民个人筹资工作，并于2013年1月15日前将农村居民个人筹资全部上缴区财政新型农村合作医疗基金专户。

（三）2012年12月31日至2013年1月18日，各镇与卫生院共同完成参合农村居民合作医疗证的填写、发放、参合人员信息录入工作。

（四）2013年1月1日开始报销2013年度参加合作医疗农村居民发生的医药费用。

九、新型农村合作医疗不能与其他公益性保险同时报销（如：职工医保、城镇居民医保等），但可在商业保险报销后持加盖保险公司印章的相关手续复印件和分割单报销，报销总额不能超过医药费总额。

十、支付方式改革工作

（一）改革付费方式目的、目标及实施时间

1、目的：规范服务行为，提高服务质量，降低服务成本，控制医疗费用不合理增长；保证新农合基金科学合理有效使用，提高基金使用率，保障基金安全运行；提高新农合保障水平，推进新农合制度健康和可持续发展，减轻参合农民医疗费用负担，维护参合农民健康权益。

2、目标：通过改变传统的支付方式，使次均住院费用有效控制在合理的增长范围，住院实际补偿比提高，参合农民次均住院支付费用下降。

3、实施时间：2013年1月1日～2013年12月31日。

（二）付费方式

根据我区实际，实行以总额预算制度为主，以临床路径管理及按项目付费为辅的支付模式。通过次均住院费用、次均门诊费用控制，可补偿费用比例控制，住院、门诊人次控制，住院、门诊封顶线控制等四项辅助措施，确保达到控制费用增长的目的。

1、住院统筹补偿总额预算

（1）管理原则：

各定点医疗机构的住院统筹补偿基金总额实行区统筹、区管理、总额控制、考核支付、按月兑现、年度结算、超支不补、结余滚动下年的管理原则，住院以各定点医疗机构为核算单位。

（2）计算公式：

各定点医疗机构2013年度住院统筹补偿基金总额=各定点医疗机构2013年度预算住院总费用（即各定点医疗机构2013年度住院人次×各定点医疗机构2013年度核定的次均住院费用）×各定点医疗机构2013年度预算住院实际补偿比例。

（3）住院人次及住院实际补偿比的核定：

a.住院人次核定：

区级定点医疗机构2013年年住院人次要控制在2012年年住院人次的120%以内；镇级定点医疗机构年住院人次要控制在2012年年住院人次的130%以内。

b.住院实际补偿比核定：

市级定点医疗机构2013年住院实际补偿比不得低于45%，区级定点医疗机构2013年度住院实际补偿比不得低于60%，镇级定点医疗机构2013年度住院实际补偿比不得低于75%。

c.次均住院费用控制：市级定点医疗机构2013年次均住院费用分为三个层次，市中心医院（先心病特殊补偿者除外）、解放军第二六六医院、市第三医院住院次均费用不得超过9000元；市中医院次均费用不得超过4500元；市妇幼保健院次均费用不得超过3800元；建安医院、荣军医院、安康医院住院次均费用不得超过3600元。区级定点医疗机构2013年度次均住院费用不得超过2600元。镇中心卫生院次均住院费用不得超过1500元，镇卫生院次均住院费用不得超过1300元。

d.可补偿费用比例控制：目录内药品费用所占比例：市级85%以上；区级90%以上；镇级95%以上。目录内诊疗项目所占比例市级80%以上；区级85%以上；镇级90%以上。

e.住院补偿封顶线控制：每人每年最多核销9万元（重大疾病补偿不在范围之内）。

f.按项目付费：指对参合农民住院、特殊病种大额门诊所发生诊疗费用的实际支付方式。

g.按单病种付费：指省卫生厅规定的执行临床路径的最高限额付费标准的支付方式。

2、门诊统筹补偿及一般诊疗费补助总额预算

（1）管理原则：

各定点医疗机构的门诊统筹补偿基金及一般诊疗费实行区统筹、镇管理、总额控制、考核支付、按月兑现、年度结算、超支不补、结余滚动下年的管理原则。由区新农合管理中心统一管理，各镇合管办具体负责监督、指导。

（2）计算公式：

各镇2013年度门诊统筹补偿基金及一般诊疗费总额=各镇参合人数×56元×90%。镇、村分配比例为：门诊统筹基金、一般诊疗费各50%。

参合农民可持证到区内任何一家门诊统筹定点医疗机构就医，不受地域限制，门诊统筹定点医疗机构全部实行就诊即报制度。无论在区内其他镇还是在本镇，参合农民门诊就医发生的补偿费用均将列入其户籍所在镇门诊统筹预算支出基金总额之内。

（3）门诊费用控制：镇卫生院、村卫生室门诊次均费用分别控制在25元、20元以内。参合农民在镇、村两级定点医疗机构就诊时，每天补偿额不得超过40元/人。

（4）门诊补偿受益率：各镇参合农民门诊补偿受益率高于2012年。

（5）门诊补偿封顶线控制：2013年度每人每年封顶线100元，家庭成员不能统筹使用。

（三）奖惩措施

1、各定点医疗机构2013年度门诊、住院统筹补偿及一般诊疗费补助预算基金采取按月拨付，年终总结算的拨付方式。具体拨付办法是：当各定点医疗机构当月应拨付的门诊、住院补偿基金（指总发生的补偿基金减去违规扣款后剩余部分基金）低于预算核定的月平均补偿基金时，按当月应拨付的补偿基金额拨付，结余的基金结转下月继续使用；当各定点医疗机构当月应拨付的门诊、住院补偿基金额高于预算核定的月平均补偿基金额时，按预算核定的月平均补偿基金额拨付，高出部分可用下月结余的预算基金额冲抵；年底仍高出部分不予拨付，由相应的定点医疗机构自行承担。

2、各定点医疗机构平均次均门诊或住院费用超过核定指标时，超出部分发生的补偿费用，即（各定点医疗机构每月实际发生的次均门诊或住院费用-核定的次均门诊或住院费用）×门诊或住院人次，由相应的定点医疗机构自行承担，市级医疗机构每半年审核一次。

3、各定点医疗机构2013年度门诊、住院预算补偿基金超支部分由相应的定点医疗机构自行承担；各定点医疗机构门诊、住院预算补偿基金结余部分自动转入基金专户，可以做为下一年度预算指标的增加额度。

4、各定点医疗机构严格执行住院准入、准出制度，严禁分解住院、挂床住院、门诊转住院行为，违规者一经发现则按每例以十倍住院次均费用扣款处罚。

十一、本方案由双桥区区卫生局负责解释。

十二、本方案自2013年1月1日起实施。

双桥区人民政府办公室2013年2月20日印发