| 索引号： 13570002/2012-00078 | 主题分类： 卫生、体育 | 发布机构： 双桥区政府办 |
| 成文日期： 2012-03-31 | 文件编号： | 有 效 性： 有效 |
双桥区2011年度新型农村合作医疗实施方案
根据《河北省2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》规定及市卫生局具体要求,结合我区实际，制定本实施方案。
一、工作目标及原则
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主、兼顾小病医疗，以收定支，专款专用，确保农村居民充分受益的互助共济制度。
（一）工作目标
全区新型农村合作医疗覆盖率以镇、村为单位达到100%，农村居民人口参合率达到90%以上。
（二）原则
1、自愿参加原则。农村居民以户为单位自愿参加新型农村合作医疗，并按照有关规定履行缴费义务，按时足额缴纳合作医疗资金。
2、连续参加原则。自2011年起，农村居民必须连续参加合作医疗。如中途退参，再次参合时需补齐退参年份个人筹资部分资金，且此费用不纳入个人家庭账户，直接以其他费用纳入大病统筹基金。
3、以收定支、收支平衡的原则。既保证新型农村合作医疗持续有效运行，又保证农村居民享有最基本的医疗服务。
4、保障适度原则。坚持一般性疾病门诊补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩定额补助与住院补偿相结合，采取住院补偿+特殊病种大额门诊补偿+住院正常分娩定额补助+门诊家庭账户模式。以大病统筹为主，兼顾小额费用补助，合理制定补偿标准。既要保证基金充分利用使参合农村居民最大程度受益，又要防止基金透支风险发生。
二、参加对象及其权利和义务
（一）参加对象：凡具有本区户口的农村常住居民均可自愿以户为单位参加新型农村合作医疗。
（二）权利：在各级定点医疗机构就医所发生的费用，按照规定的补偿范围及比例享受医疗费用补偿；对合作医疗基金的收支、使用情况及定点医疗机构的服务质量和价格进行监督和质询。
（三）义务：按缴费标准及时足额缴纳新型农村合作医疗个人筹集部分的资金；自觉遵守区新型农村合作医疗制度的各项规定。
三、组织管理
1、双桥区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管委），负责有关新型农村合作医疗的组织、领导、协调、调度、管理、监督、考核、奖惩等工作。
合管委下设办公室，负责区新型农村合作医疗日常管理工作。
双桥区卫生局新型农村合作医疗管理中心为合管委业务经办机构，负责起草规章制度，审定定点医疗机构，印制发放有关证件、资料，按规定管理合作医疗资金、审核病历、票据、转诊手续批办、医药费用报销、稽查、财务统计、信息的统计、分析、上报等工作。
2、各镇新型农村合作医疗管理委员会（简称镇合管委），由镇政府主要领导任主任，卫生、财政、民政、农业等有关单位负责人、村委会主任和农村居民代表为成员，负责本辖区合作医疗工作的宣传发动、资金筹集上缴、使用情况的公示、参合农村居民登记造册及合作医疗证填写、发放等工作。
区直各医疗机构及镇卫生院设新型农村合作医疗管理办公室，人员由各医院和卫生院内部调剂解决，设专兼职人员1-2人，报区卫生局合管中心备案，未经同意不得随意更换。其主要职责是：
（1）把握准入条件，审核参合者资格，确保参合者的身份证、合作医疗证与参合登记表相符。
（2）建立参合农民档案。
（3）审核申报者资格，防止错报、漏报、冒名虚报等。
（4）负责合作医疗医药费用的初审、汇总、垫付、上报等工作。
（5）每月公示辖区参合农村居民医药费报销情况。
（6）向区卫生局合管中心报送报表、反馈信息等。
3、区新型农村合作医疗监督委员会（以下简称合监委），负责定期对合作医疗资金收支、使用情况及定点医疗机构的服务进行审计、监督检查。各镇成立相应监督机构，负责本镇的监督工作。
4、区卫生局负责定点医疗机构的认定、管理和监督，区卫生局合管中心负责审核定点医疗机构，对确定的定点医疗机构向社会公布，定点医疗机构按照规定为参合农民提供医疗服务。
四、实施方法
（一）新型农村合作医疗基金的筹集
1、筹集标准：采取农村居民个人自愿出资与政府资助相结合的方式筹集新型农村合作医疗基金。中央财政本年度为每名参合农民补助60元，省、市、区三级财政本年度为每名参合农民共补助60元，合计补助120元，参合农民本年度个人缴费30元（其中20元入大病统筹基金，10元入门诊家庭账户基金），筹资总额每人合计150元。按参合率90%计算，预计筹资总额114131×90%×150=1540.7685万元（含闫营子、东营、西营村，上板城镇）。
2、筹资时限：
(1)个人筹资部分：各镇务必于
(2)区级财政于2010年12月底前将下一年度补助资金拨付到区财政新型农村合作医疗基金专户。
(3)国家、省、市财政补助资金按上级有关规定办理。
3、筹集方法：农村居民以户为单位户内人口全员参加新型农村合作医疗，不得选择性参合，年度缴费一次。个人缴费部分由镇政府组织、村委会配合按户筹集并在规定时限内上缴区财政新型农村合作医疗基金专户。对农村低保户、五保户和优抚对象的个人缴费部分由区民政部门资助。
4、农村居民在一个实施年度内参合必须以户为单位，全员缴费，一次到位，中途不予退款或补办。
（二）基金分配
具体分配情况见下表：
合作医疗基金预算分配情况表
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项目类别 |
预算使用基金（万元） |
所占基金 总额比例（%） |
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门诊补偿基金（家庭账户）每人10元 |
114.131 |
7.41% |
|
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大 病 统 筹 基 金 |
住院补偿基金 |
1426.6375 |
92.59% |
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特殊病种大额门诊补偿基金 |
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正常产住院分娩定额补助基金（150元/人） |
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风险基金 |
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合计 |
1540.7685 |
100% |
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（三）补偿标准
1、补偿起付线、补偿比、封顶线：
住院补偿标准
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医疗机构级别 |
起付线（元） |
补偿比（%） |
|
乡镇级定点医疗机构 |
200 |
80 |
|
县区级定点医疗机构 |
400 |
65 |
|
市级定点医疗机构 |
1500 |
45 |
|
省级定点医疗机构 |
2000 |
45 |
|
省以上定点医疗机构 |
3000 |
35 |
15种特殊病种大额门诊补偿标准
|
起付点（元） |
补偿比（%） |
封顶线（元） |
|
200 |
30% |
1000 |
2、正常产住院分娩定额补助标准
符合计划生育政策的，在新型农村合作医疗定点医疗机构正常产住院分娩的产妇每例给予150元的定额补助。
3、同一参合农村居民同年度在定点医疗机构再次住院的，应再次扣除起付线。年度内患恶性肿瘤需要多次住院进行放、化疗和患尿毒症需要多次住院进行透析及患白血病需要多次住院治疗的参合患者，在核销补偿时只扣第一次治疗时起付线，以后直接按所住医院级别及补偿比例予以补偿。以上三种特殊疾病参合患者住院治疗不足24小时的，核销补偿时可以把24小时住入出院记录作为出院记录的核销凭据。
4、新生儿出生时不在缴费时限内，但新生儿父母及家庭成员已经参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，发生的医疗费用与其父亲或母亲（以新生儿户口随父或母为标准）合并计算补偿，年度内补偿最高额为4万元，新生儿当年不再缴纳个人参合费用，不统计为当年新农合参合人数，各级财政也不追加相应的补助资金。病历等写新生儿的名字，微机录入时使用父亲或母亲名字，核销凭证增加新生儿的准生证及出生证明复印件。
5、参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的（时限为24小时内），在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
6、参合农村居民在未执行出院即报的市级及以上医疗机构住院，必须在出院后一个月内到合管中心报销，本年度出院者必须在
7、参加合作医疗的农村居民，一年内在各级定点医疗机构住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩定额补助和二次补偿等累计相加最高封顶线为4万元。
8、实行承德市范围内县区级和乡镇级定点医疗机构互认制度，参合农村居民患病在承德市范围内各县区的定点医疗机构住院治疗的，根据所住医院的级别，其报销的起付线、补偿比与本区规定的同级别定点医疗机构标准相同。但必须执行本区同级定点医疗机构住院总费用标准（按该级医疗机构核定的次均住院费用计算，县区级2600元，中心卫生院1500元，乡镇卫生院1300元），超过此标准按市级医疗机构补偿比计算。到其他县区住院必须办理正常转诊手续，否则不予报销。
9、外出务工或因事外出期间患病的参合农村居民在外地住院的，其报销的起付线、补偿比按本地同级医疗机构标准执行，但必须执行本地同级定点医疗机构住院总费用标准（同上）。
（四）补偿范围
1、参合农村居民在村、镇级定点医疗机构门诊就医所支付的医药费用使用家庭账户资金予以补偿，账户内家庭成员可以共用，当年不用可以结转下年。
2、参合农村居民因发生自然疾病在定点医疗机构住院所支出的医药费用，包括药费、住院费、手术费、检查费、化验费、护理费、抢救费等按规定标准补偿。
3、药品补偿范围：镇及以上定点医疗机构执行《河北省新型农村合作医疗补偿药物目录》，其中属于《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》的药品，按照本方案规定的补偿比增加5个百分点（5%）补偿，不属于《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》的药品，按照本方案规定的补偿比补偿。
4、诊疗项目补偿范围：除《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》限定的不予补偿和限价补偿的项目外，均依据《河北省医疗服务项目规范和服务价格（试行）》予以补偿。
5、特殊病种大额门诊补偿
列入报销范围的特殊病种有15种，分别为：1、慢性心功能衰竭；2、风心病； 3、肝硬化（肝功能失代偿）；4、尿毒症肾透析；5、恶性肿瘤放化疗；6、白血病；7、再生障碍性贫血；8、系统性红斑狼疮；9、精神病； 10、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂；11、慢性肾炎；12、癫痫病；13、慢性中、重度病毒性肝炎；14、活动性结核病；15、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）。其中：尿毒症血液透析、恶性肿瘤放化疗、白血病按住院标准报销。
特殊病种大额门诊患者的认定：
（1）区卫生局合管中心确定15种特殊病种大额门诊疾病诊断标准，依据县区级及以上医疗机构相关科室的专家近期出具的特殊病种大额门诊疾病诊断书及相关检查报告单（或住院病历复印件）等资料。对符合认定标准的给予及时认定报销。
（2）患上述特殊病种疾病的患者，在申请认定之前须向区卫生局合管中心提交必要的认定材料，包括区级及以上医疗机构相关科室专家近期出具的特殊病种疾病诊断书及相关检查报告单（或住院病历复印件）等资料，并填写《双桥区参合农民门诊特殊病种患者认定表》进行认定，本人行动不便的，可以委托代理人代为办理。
（3）特殊病种疾病的认定应坚持客观、准确、真实的原则，如出具的诊断书与执业范围无关或与执业类别不相符的，视为无效；如发现弄虚作假，一经查实，将按相关法律法规追究有关单位及人员责任。
（4）特殊病种疾病认定的时效性，有效期自认定之日起至本参合年度末。未经审批认定的，其医药费不予核销。
特殊病种大额门诊补偿的范围：《河北省新型农村合作医疗补偿药物目录》内药品费用和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》内医疗费用，并符合《河北省医疗服务价格手册》的收费标准。
6、有以下情形之一者，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按补偿方案给予补偿。
（1）接受的医疗服务有专项资金补助的。
（2）接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
（五）不予补偿范围及项目
主要包括：
（1）不予补偿的服务项目：a、挂号费（包括特需门诊、专家门诊挂号费），门诊、住院病历工本费；b、出诊费，自请会诊、外请专家手术费，点名手术费，检查、治疗、手术加快费，特需医疗服务费，陪护费，包床费，护工费，高价病床费（超出最低床位费的费用），家庭病床费；c.就医、转诊交通费，救护车费；d.伙食（营养）费，生活用品费，洗理费，煎药费，取暖费，空调费，电视费，电话费等；e.输血费（包括全血、成份血和血液制品）及相关检查、检验项目；f.《河北省医疗服务项目范围及服务价格（试行）》范围外的诊疗项目（包括新项目、新技术、新器械、新材料等）；g.医疗机构开展的未经物价和卫生部门审核批准的诊疗项目；h.手术经各种腔镜加收的费用。
（2）非疾病诊疗项目。
（3）预防保健项目。
（4）保健、康复器械及用品。
（5）不予补偿的治疗项目：a、各类器官或组织移植的器官源或组织源；b、视力矫正术、康复医疗等；c、音乐疗法（精神疾病患者除外）、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；d、性功能障碍、男女不孕不育症诊治、非病理性终止妊娠、非病理性剖腹产等；e、计划生育及其并发症、后遗症的诊疗费用。
(6)不予补偿情形：a.外伤、酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自残、自杀及医疗事故等。b.计划外生育（包括自然和病理分娩）。c.出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用。d.各种医疗技术鉴定，司法鉴定，工伤、伤残鉴定，计划生育病残儿鉴定等。
(7)其他新型农村合作医疗有关政策规定不予补偿的情形等。
（六）实行定点就医、持证就诊和转诊制度
全区统一印发《双桥区新型农村合作医疗证》，参合农村居民一户一证，参合患者在镇级、区级、市级定点医疗机构及市级以上医疗机构就医时必须持证就诊方可享受医药费用的补偿，参合农村居民可自行选择区内定点医疗机构，并有到区外市级及以上定点医疗机构就诊住院的权力，但住院前必须到区新农合管理中心办理转诊手续（因病情需要到市外医疗机构住院者，需持本市市级及以上医院开具外地就医诊断证明方可办理转诊手续），否则不予补偿。对急、危、重症病人，可先住院，但须电话告知并在住院后5个工作日内由患者家属持就诊医院诊断证明、合作医疗证、患者身份证到区新农合管理中心补办转诊手续，否则不予补偿。对外出务工或因事外出期间患病的参合农民，可就近入院治疗，但须向区新农合管理中心电话报告，并在5个工作日内由家属持就诊医院诊断书、合作医疗证和患者身份证到区新农合管理中心办理转诊手续，否则不予补偿。
（七）医药费用补偿程序
1、参合农村居民在区内定点医疗机构就医，实行门诊就诊即报和住院出院即报制度（定点医疗机构要在入院后检查报销所需的证件以保证出院即报制度的落实），先由定点医疗机构按规定垫付补偿费用。定点医疗机构每月到区新型农村合作医疗管理中心核销，村级定点医疗机构定期到镇新农合管理办公室核销。区新农合管理中心及时审核并报区财政部门复核，由区财政部门划拨定点医疗机构的垫付资金，保证定点医疗机构的正常运转。区新农合管理中心在审核诊疗项目和报销费用时，如发现定点医疗机构有违反新型农村合作医疗制度相关规定违规补偿的，由区新农合管理中心对违规资金全额扣款并全部纳入基金管理。
2、经批准到已实行出院即报的市级定点医疗机构就医的参合患者，住院补偿费用由市级定点医疗机构先行垫付，实行出院即报。市级定点医疗机构持转诊审批单、诊断书、出院记录、费用总清单、有效票据、身份证复印件、合作医疗证等到区新农合管理中心复核报销。
3、经批准到未实行出院即报的市内省、市级定点医疗机构、市域内其他各县区定点医疗机构和市域外就医的参合患者，医药费用由参合患者先行垫付，出院后由本人或家属带齐转诊审批单、诊断书、出院记录、费用总清单（需加盖医院公章）、有效票据、合作医疗证、患者和代理人身份证原件及复印件（在市域内其他各县区定点医疗机构和市域外就医者需携带住院病历复印件）到区新农合管理中心核销。
4、对外出务工或因事外出期间患病住院的，医药费用由参合农村居民先行垫付，出院后持本人和代理人身份证原件及复印件、合作医疗证、转诊审批单、诊断书、出院记录、费用总清单（需加盖医院公章）、病历复印件、有效票据及户口所在地村（居）委会出具的外出证明（外出务工者需提供务工单位证明）到区新型农村合作医疗管理中心审核报销。
5、经认定为特殊病种的患者，所发生的医疗费用由患者本人或委托代理人在
6、门诊、住院费用报销原则上除直系亲属外不允许代报代领。需要代报代领的，须持代理人和委托人的身份证，由代理人签字并留存代理人身份证复印件后方可领取补偿金。集中供养的农村五保户、孤寡老人医疗费用的报销由所在敬老院负责。分散供养且本人无能力亲自办理的，可填写委托书由委托人代办，或由所在村村委会代办。
五、管理与监督
（一）基金的管理和监督
1、区新型农村合作医疗管理委员会确定承德农业银行双桥支行作为基金代理金融机构。
2、新型农村合作医疗基金统一纳入财政专户储存，实行基金收支分离，管用分开，封闭运行。基金使用需经审批，做到专款专用。
3、区政府把基金审计纳入政府年度审计计划，定期进行专项审计并公开审计结果。区监察局、区财政局定期或不定期对合作医疗基金管理使用情况进行监督检查，发现问题及时纠正，确保基金专款专用。
4、区卫生局每月将新型农村合作医疗基金使用情况进行公示。乡镇和村每月要将参合农村居民就诊医药费用报销情况进行公示，接受农村居民监督。
5、新型农村合作医疗基金当年出现超支或结余过多时，按下列程序予以解决：
（1）经合作医疗管理委员会批准动用历年结余基金进行弥补；
（2）由区新型农村合作医疗管理委员会按照国家和省有关规定，对下一年度新型农村合作医疗实施方案中的起付线、补偿比例等进行调整，并按照规定程序报批后实施；
（3）因当年大病人数异常增多等因素，造成的合作医疗基金非正常超支，按照《河北省新型农村合作医疗风险基金管理办法（试行）》规定的程序，报请省财政、卫生部门动用风险基金调剂解决。
（4）区新型农村合作医疗基金结余过多的，可通过二次补偿控制或由区新农合管理委员会采取其他有效措施进行控制达到上级规定要求。
（二）定点医疗机构的管理
1、区卫生局通过协议方式,明确定点医疗机构权利、义务和医药费用控制的方法措施，及时为参合农民提供服务。
2、定点医疗机构要遵守新型农村合作医疗有关制度、规定，履行协议，接受区新型农村合作医疗管理中心的业务指导和监督。严格掌握诊治原则，严格把握住院标准，坚持合理用药，因病施治。要将常用药品目录、诊疗项目及收费标准向农民公示，接受农民监督。
3、定点医疗机构要接受区新型农村合作医疗监督委员会及相关部门定期或不定期检查和监督。对违反规定开大处方、过度医疗检查、不合理用药、乱收费等行为，由新农合管理中心负责追缴不合理费用，并视情节轻重依据管理权限由相关部门对单位及相关人员给予警告、通报批评、取消定点医疗机构资格等处理，情节严重造成不良后果的依法依纪追究有关单位和人员的责任。
（三）信息管理
建立区、镇、村三级信息网络和统计报告制度，为新型农村合作医疗的决策提供依据。区新型农村合作医疗管理中心负责对新型农村合作医疗信息进行汇总、统计、分析，定期向区新型农村合作医疗管理委员会汇报执行情况，及时解决新型农村合作医疗运行中存在的问题。各级定点医疗机构确定一名专职或兼职信息员，将群众意见及有关报表定期向区新型农村合作医疗管理中心反馈，并将区新型农村合作医疗管理中心反馈的信息及时向群众公布。
六、保障措施
（一）明确职责，密切配合。卫生部门要加强新农合经办机构建设与管理工作，确定基金管理流程和管理办法，制定各项规章制度，积极组织人员培训。财政部门要保证配套资金和办公经费及时足额到位。民政部门要加强对农村特困群体的资格认定和缴费救助工作。区政府与各镇签订目标责任书，各镇严格按本实施方案要求收缴农民自筹资金，新农合政策宣传，相关信息采集、反馈等工作；各行政村要大力配合镇政府做好新型农村合作医疗的宣传和资金收缴工作。
（二）积极宣传，广泛动员。各相关部门要利用广播电视、橱窗、板报、宣传标语等多种形式，大张旗鼓地宣传实行新型农村合作医疗制度的优越性、参合农民的权利和义务、补偿方法和流程，引导广大农民不断增强互助共济意识，自觉自愿参加新型农村合作医疗。
（三）落实责任，严格考核。区委、区政府将新型农村合作医疗工作纳入年终目标考核之中，加大考核力度，严格落实奖惩。各镇也要将各村新型农村合作医疗工作作为对村干部进行考核的一项重要内容。各相关部门要各司其职、协调联动，确保资金收缴按时到位，基金运行平稳安全。
七、实施步骤和时间要求
（一）2010年11月底，召开全区新型农村合作医疗工作动员大会，下发《承德市双桥区2011年度新型农村合作医疗制度实施方案》，将任务目标分解到各镇和区直各有关部门，利用各种宣传手段，大张旗鼓地宣传发动。
（二）
（三）
（四）
八、新型农村合作医疗不能与其他公益性保险同时报销（如：职工医保、城镇居民医保等），但可在商业保险报销后持加盖保险公司印章的相关手续复印件和分割单报销，报销总额不能超过医药费总额。
九、本方案由双桥区区卫生局负责解释。
十、本方案自
