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中医医术确有专长人员 (多年实践人员) 申 报 材 料 汇 总

单位:卫计局
时间:2018-10-25 15:33:05

附件4

 

 

中医医术确有专长人员

(多年实践人员)

 

 

 

 

 

 

  名:           

申报地:           

 

 


中医医术确有专长人员(多年实践人员)

医师资格考核申请表

姓名

 

性别

 

照 片

出生年月

 

民族

 

文化程度

 

政治面貌

 

健康状况

 

现从事主要职业

 

工作单位

 

家庭地址

 

通讯地址

 

邮编

 

联系电话

 

户籍所在地

 

身份证号码

 

医术实践地点

 

医术实践时间

   月至      

医术专长

 

 

近五年

服务人数

 

学习途径

自学□      家传□      跟师□      自创□

医术渊源

 

 

 

个人学习

经历

 

 

 

 

医术实践

经历

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医术专长

综述

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

回顾性中医医术实践资料5例(需提供患者真实姓名、住址、电话,以附件形式附后)

 

 

本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。

 

 

 

本人签字:      

 

    期:   年  月  日

推荐材料 一

姓名

 

性别

 

职称

 

民族

 

专业

 

联系电话

 

身份证号码

 

医师资格证书

编码

 

医师执业证书

编码

 

工作单位

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字:

                                              月   日

 

推荐材料 二

姓名

 

性别

 

职称

 

民族

 

专业

 

联系电话

 

身份证号码

 

医师资格证书

编码

 

医师执业证书

编码

 

工作单位

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字:

                                              月   日

 

县级中医药主管部门意见

(初审意见)

 

 

                审核人签字                   

 

                    单位负责人签字               

                                            (单位公章)    

   月   日    

地市级中医药主管部门意见

(复审意见)

 

 

                审核人签字                   

 

                    单位负责人签字               

                                            (单位公章)    

                                         月   日      

省级中医药主管部门意见

(审核意见)

 

 

 

                审核人签字                   

 

                    单位负责人签字               

                                            (单位公章)    

                                            月   日      

 

 

填表说明

1.本表供中医医术确有专长人员(多年实践人员)申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

3.第12页由申请人填写,第3-4页由推荐医师填写,第5页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度:填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位:没有工作单位者,填“无”。

8.医术实践地点:应具体到XX省(区、市)XX市(地、州、盟)XX县(区、旗)XX乡(镇、街道)。

9.医术专长:应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。治疗病证参照中医疾病名称与分类代码表。

10.近五年服务人数:是指近五年内应用医术专长服务的人数。

11.医术渊源:包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。

12.个人学习经历:包括文化学习和医术学习经历。

13.医术专长综述:包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

14.推荐医师基本情况:需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。

15.推荐医师意见:包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。


 

 

 

 

 

 

 

申请人身份证复印件

(正反面A4复印后装订此处)


 

回顾性中医医术实践资料基本信息表

 

序号

姓名

性别

年龄

联系电话

所患疾病

工作单位或住址

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3